26-04-2010

Remboursement des prothèses de membres supérieurs

Au sujet du relèvement du niveau de remboursement des prothèses de membre supérieur en silicone, André Chassaigne interpelle Madame la Ministre de la Santé.

Pour des raisons pratiques et esthétiques, les prothèses de la main en silicone remplacent les prothèses en plastique rigide (PVC). Mais elles sont beaucoup plus chères et doivent être renouvelées tous les 2 à 4 ans, en tenant compte si nécessaire du changement de la peau et du moignon.

Or, la prise en charge par la CPAM est limitée à 617 €, calculée sur la base des prothèses en PVC, alors que le coût total d’une prothèse en silicone peut être supérieur à 10.000 €.

Comme le rappelle la réponse ministérielle du 01/12/2009 à la question écrite n°54660, « les assurés ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux frais exposés peuvent solliciter auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) une aide financière sur les crédits de l’action sanitaire et sociale » Cette disposition est prévue par l’article R 165-25 du code de la sécurité sociale. Pourtant cette prise en charge n’est pas automatique et dépend notamment des crédits disponibles. Elle exige aussi des démarches administratives longues et contraignantes.

Or, comme le précise cette même réponse ministérielle, « L’avis de la Haute Autorité de Santé est indispensable pour que l’UNCAM envisage de prendre en charge… » les prothèses.

D’ailleurs, la Commission d’évaluation des produits et prestations de la HAS a émis le 14 avril 2009 un avis sur ce sujet. Cet avis prend acte du bilan 2007 adressé par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et « évaluera l’intérêt des prothèses esthétiques de main en silicone dans la réévaluation des prothèses de membre supérieur actuellement en cours »

Dans ces conditions, et au regard des situations personnelles concernées, André Chassaigne demande à Madame la Ministre où en est le projet de réévaluation de la base de remboursement des prothèses en silicone, qui semble aujourd’hui nécessaire.

Réponse ministérielle du 05/10/10 :

En l’état actuel de la réglementation, seules sont prises en charge à titre de dispositif médical sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale les prothèses de la main, dites « de vie sociale », en polychlorure de vinyle (PVC).

Le revêtement siliconé n’est, à ce jour, pas considéré comme un dispositif médical destiné aux soins médicaux, mais plutôt comme un produit de confort (esthétique). Ce type de revêtement « siliconé » ne figure donc pas actuellement sur la liste des produits et prestations (LPP).

Cependant, aux termes de l’article R. 165-25 du code de la sécurité sociale : « les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d’un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu’aucun autre produit adapté à l’état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l’article L. 165-1 ».

C’est à ce titre qu’une prise en charge des prothèses de la main en silicone par les organismes d’assurance maladie est envisageable, sur la base d’une prescription médicale et avec l’accord du médecin-conseil qui aura préalablement constaté : qu’une prothèse en PVC ait été préalablement essayée et qu’il ait été démontré qu’elle ne convenait pas ; que l’absence de port d’une prothèse en silicone ait un fort retentissement social et/ou professionnel.

Afin d’envisager une prise en charge régulière des prothèses de la main revêtues de silicone, la commission d’évaluation des produits et prestations (actuelle « CNEDIMTS »), après avoir constaté à l’occasion du bilan adressé pour l’année 2007 que, sur 33 avis favorables rendus sur les dispositifs sur mesure relevant de l’article R. 165-25 du code de la sécurité sociale mentionné ci-dessus, 14 l’avaient été pour des prothèses esthétiques de mains en silicone, a déclaré dans son avis du 14 avril 2009 relatif à l’application de l’article R. 165-25 vouloir tenir compte de cette donnée : elle s’est donc engagée à vérifier « l’intérêt des prothèses esthétiques de mains en silicone dans la réévaluation des prothèses de membre supérieur actuellement en cours. ».

Lors de sa séance du 1er juin 2010, la CNEDIMTS, dans le cadre de la réévaluation des lignes génériques des prothèses externes de membre supérieur, a évalué les prothèses de la main en silicone et a reconnu que celles-ci devaient être considérées comme des dispositifs médicaux justifiant ainsi leur inscription sur la liste des produits et prestations remboursables sous des conditions restant à préciser.

C’est ainsi que, dès la publication de l’avis de la CNEDIMTS relatif à la réévaluation des prothèses externes de membre supérieur, la procédure d’inscription des prothèses de la main en silicone sur cette liste des produits et prestations remboursables pourra être engagée. Elle donnera lieu, après concertation des parties prenantes à ce dossier, à une révision de la nomenclature et des tarifs. Plusieurs mois seront nécessaires au déroulement de cette procédure.

Question écrite n°77669 publiée au JO le 04/05/10 - Réponse publiée le 05/10/10

Pour en savoir plus : André Chassaigne - BP

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